Loading...

Senin, 24 September 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ABSES PARU

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN ABSES PARU





Oleh:
1. Muhaemin (091300
2. Arfiyan Prayudaningtyas (09130028)
3. Ririn Sukmawardani
4. Taufik Kurahman
5. Ramlakhan Agus Putra

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
2010/2011
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi. Pada negara-negara maju jarang dijumpai kecuali penderita dengan gangguan respons imun seperti penyalahgunaan obat, penyakit sistemik atau komplikasi dari paska obstruksi. Pada beberapa studi didapatkan bahwa kuman aerob maupupn anaerob dari koloni oropharing yang sering menjadi penyebab abses paru.
Penelitian pada penderita Abses paru nosokomial ditemukan kuman aerob seperti golongan enterobacteriaceae yang terbanyak. Sedangkan penelitian dengan teknik biopsi perkutan atau aspirasi transtrakeal ditemukan terbanyak adalah kuman anaerob.
Pada umumnya para klinisi menggunakan kombinasi antibiotik sebagai terapi seperti penisilin, metronidazole dan golongan aminoglikosida pada abses paru. Walaupun masih efektif, terapi kombinasi masih memberikan beberapa permasalahan sebagai berikut:
1. Waktu perawatan di RS yang lama
2. Potensi reaksi keracunan obat tinggi
3. Mendorong terjadinya resistensi antibiotika.
4. Adanya super infeksi bakteri yang mengakibatkan Nosokonial Pneumoni.
Terapi ideal harus berdasarkan penemuan kuman penyebabnya secara kultur dan sensitivitas. Pada makalah ini akan dibahas Abses paru mulai patogenesis, terapi dan prognosa sebagai penyegaran teori yang sudah ada.





B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa dapat membuat asuhan keperawatan pada klien abses paru.
2. Tujuan Khusus :
Mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan definisi abses paru.
b. Mengetahui etiologi abses paru.
c. Mengetahui manifestasi klinis abses paru.
d. Mengetahui patofisiologi abses paru.
e. Menjelaskan pathway pada klien abses paru.
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang pada klien abses paru.
g. Mengetahui komplikasi abses paru.
h. Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan pada klien abses paru.
i. Mengetahui pengkajian keperawatan pada klien abses paru.
j. Mengetahui diagnosa keperawatan pada klien abses paru.
k. Mengetahui rencana keperawatan pada klien abses paru.
l. Membuat asuhan keperawatan pada klien abses paru.











BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Abses paru didefinisikan sebagai daerah penyakit supuratif paru lokalisata yang biasanya didahului oleh pneumonitis dengan kavitasi berikutnya.ada banyak sebab tambahan abses paru, yang mencakup tuberkulosis, penyakit mikotik, kista terinfeksi, bronkiektasis, infark dan tumor paru dengan kavitasi tumor atau atelektasisdistal sekunder.
Abses paru adalah lesi kavitasi, infeksi dan nekrosis dari jaringan parenkim paru. Beberapa pengarang memisahkan antara abses kecil mutipel yang berdiameter kurang dari 2 cm (yang disebut sebagai pneumonia nekrotisasi) dan lesi yang lebih besar, yang dipandang sebagai abses paru sejati.
Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi. Bila diameter kavitas < 2 cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan “necrotising pneumonia”. Abses besar atau abses kecil mempunyai manifestasi klinik berbeda namun mempunyai predisposisi yang sama dan prinsip diferensial diagnosea sama pula. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau virulensi kuman yang tinggi. Pada umumnya kasus Abses paru ini berhubungan dengan karies gigi, epilepsi tak terkontrol, kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol. Pada negara-negara maju jarang dijumpai kecuali penderita dengan gangguan respons imun seperti penyalahgunaan obat, penyakit sistemik atau komplikasi dari paska obstruksi. Pada beberapa studi didapatkan bahwa kuman aerob maupupn anaerob dari koloni oropharing yang sering menjadi penyebab abses paru. B. Epidemiologi Berdasarkan jenis kelamin, abses paru lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan. Abses paru mungkin terjadi lebih sering pada pasien usia lanjut karena peningkatan kejadian penyakit periodontal dan peningkatan prevalensi disfagia dan aspirasi. Namun, serangkaian kasus dari pusat perkotaan dengan prevalensi tinggi alkoholisme melaporkan rata-rata penderita abses baru berusia 41 tahun. Kemajuan ilmu kedokteran saat ini menyebabkan kejadian abses paru menurun (jarang ditemukan) karena adanya perbaikan risiko terjadinya abses paru seperti teknik operasi dan anastesi yang lebih baik dan penggunaan antibiotik lebih dini, kecuali pada kondisi yang memudahkan terjadinya aspirasi dan pada populasi dengan immunocompromised. Namun, karena angka harapan hidup yang lebih baik pada pasien HIV maka tahun-tahun belakangan ini kasus abses paru tampak mengalami peningkatan lagi. C. Anatomi Fisiologi 1. Trakea Trakea (batang tenggorok) adalah tabung berbentuk pita seperti huruf C yang di bentuk oleh tulang-tulang rawan yang di sempurnakan oleh selaput. Trakea terletak di antara vertebrata servikalis ke-6 sampai ke tepi bawah kartilago.Trakea mempunyai dinding fibroelastis yang panjang nya sekitar 13 cm, berdiameter 2,5 cm dan dilapisi oleh otot polos. Diameter trakea tidak sama pada seluruh bagian, pada daerah servikal agak sempit, bagian pertengahan agak sedikit melebar dan mengecil lagi dekat percabangan bronkus. Bagian dalam trakea terdapat sel-sel bersilia untuk mengeluarkan benda asing yang masuk. Bagian dalam trakea terdapat septum yang disebut karina yang terletak agak ke kiri dari bidang median. 2. Bronkus Bronkus (cabang tenggorok) merupakan lanjutan trakea yang terdapat ketinggian vertebrata torakalis ke-4 dan ke-5. Bronkus memiliki struktur yang sama dengan trakea, yang dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea yang berjalan ke bawah menuju tampuk paru-paru. Bronkus terbagi menjadi dua cabang : a. Bronkus prinsipalis dekstra. Panjangnya sekitar 2,5 cm masuk ke hilus pulmonalis paru-paru kanan dan mempercabangkan bronkus lobularis superior. Pada masuk ke hilus, bronkus prinsipalis dekstra bercabang tiga menjadi bronkus lobularis medius, bronkus lobularis inferior, bronkus lobularis superior. b. Bronkus prinsipalis sinistra. Lebih sempit dan lebih panjang serta lebih horizontal disbanding bronkus kanan, panjangnya sekitar 5 cm berjalan ke bawah aorta dan di depan esophagus, masuk ke hilus pulmonalis kiri dan bercabang menjadi dua, yaitu bronkus lobularis inferior, bronkus lobularis superior. Dari tiap-tiap bronkiolus masuk ke dalam lobus dan bercabang lebih banyakdengan diameter kira-kira 0,5 mm. bronkus yang terakhir membangkitkan pernapasan dan melepaskan udara ke permukaan pernapasan di paru-paru. Pernapasan bronkiolus membuka dengan cara memperluas ruangan pembuluh alveoli yang merupakan tempat terjadinya pertukaran udara antara oksigen dengan karbondioksida. 3. Paru-paru Paru-paru adalah salah satu organ system pernapasan yang berada di dalam kantong yang di bentuk oleh pleura parietalis dan viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastic dan berada dalam rongga torak, sifatnya ringan dan terapung di air. Masing-masing paru memiliki apeks yang tumpul yang menjorok ke atas mencapai bagian atas iga pertama. Paru-paru kiri : Pada paru-paru kiri terdapat satu fisura yaitu fisura obliges. Fisura ini membagi paru-paru kiri atas menjadi dua lobus, yaitu : a. lobus superior, bagian yang terletak di atas dan di depan fisura. b. lobus inferior, bagian paru-paru yang terletak di belakang dan di bawah fisura. Paru-paru kanan : Pada paru-paru kanan terdapat dua fisura, yaitu : fisura oblique (interlobularis primer) dan fisura transversal (interlobularis sekunder). Kedua fisura ini membagi paru-paru kanan menjadi tiga lobus, lobius atas, lobus tengah dan lobus bawah. 4. Pleura Pleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong tempat paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing tidak berhubungan. Pleura mempunyai dua lapisan, parietalis dan viseralis : a. lapisan permukaan disebut permukaan parietalis, lapisan ini langsung berhubungan dengan paru-paru serta memasuki fisura dan memisahkan lobus-lobus dari paru-paru. b. lapisan dalam disebut pleura viseralis, lapisan ini berhubungan denganfasia endotorakika dan merupakan permukaan dalam dari dinding toraks. Sinus pleura : Tidak seluruh kantong yang dibentuk oleh lapisan pleura diisi secara sempurna oleh paru-paru, baik kearah bawah maupun ke arah depan. Kavum pleura dibentuk oleh lapisan pleura parietalis saja, rongga ini disebut sinus pleura. Pada waktu inspirasi, bagian paru-paru memasuki sinus dan pada waktu ekspirasi ditarik kembali dari rongga tersebut. D. Etiologi 1. Infeksi karena aspirasi dari saluran napas. Mikroorganisme penyebab dapat berasal dari bermacam-macam basil dari flora mulut, hidung, tenggorokan, termasuk aerob dan anaerob seperti Streptokokus, spiroketa, dll. 2. Obstruksi mekanik atau fungsional bronki (tumor, benda asing atau stenosis bronkial). 3. Nekrotisasi pneumonia,Tuberkulosis, embolisme paru atau trauma dada. E. Manifestasi Klinis Abses sangat sering, yang disebabkan aspirasi orofaring, menyebabkan malaise umum, kurangnya berat badan dan demam, dan gambaran tersebut sering muncul selama beberapa minggu sebelum pasien mencari pertolongan medis. Ketika abses paru berhubungan dengan pneumonia atau infeksi melalui darah, onsetnya mungkin jelas, lamanya penyakit menjadi lebih singkat dan biasanya pasien sangat merasa kesakitan. Batuk, sering produktif dengan sputum purulen, sering ditemukan. Pada abses paru yang disebabkan oleh aspirasi, pasien akan sering mengatakan bahwa sputum rasanya mengganggu. Nyeri dada mungkin muncul dan bisa jadi pleurisis. Mungkin terdapat sputum berbintik darah atau hemoptisis nyata, yang bisa menjadi berat. Riwayat perjalanan penyakit sangat penting. Jika abses didua, percobaan harus dibuat untuk menemukan gambaran yang mendukung satu atau lebih faktor predisposisi. pemeriksaan fisik sering tidak membantu. Clubbing finger bukan petunjuk yang jelas terhadap keganasan karena hal ini bisa terjadi beberapa minggu perkembangan abses paru tanpa keganasan yang mendasarinya. Tidak ada tanda fisik yang khas di paru yang spesifik untuk abses paru. Perkusi Dullness dan pernapasan bronkial mungkin ditemukan pada abses yang besar, khususnya ketika dia menutup permukaan pleura. Jika terdapat empiema yang berhubungan, tandanya biasanya adalah efusi pleura. F. Patofisiologi Menurut Prof. dr. Hood Alsagaff (2006) adalah: Bila terjadi aspirasi, kuman Klebsiela Pneumonia sebagai kuman komensal di saluran pernafasan atas ikut masuk ke saluran pernafasan bawah, akibat aspirasi berulang, aspirat tak dapat dikeluarkan dan pertahanan saluran nafas menurun sehingga terjadi keradangan. Proses keradangan dimulai dari bronki atau bronkiol, menyebar ke parenchim paru yang kemudian dikelilingi jaringan granulasi. Perluasan ke pleura atau hubungan dengan bronkus sering terjadi, sehingga pus atau jaringan nekrotik dapat dikeluarkan. Drainase dan pengobatan yang tidak memadai akan menyebabkan proses abses yang akut akan berubah menjadi proses yang kronis atau menahun. G. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium a. Pada pemeriksaan darah rutin. Ditentukan leukositosis, meningkat lebih dari 12.000/mm3 bahkan pernah dilaporkan peningkatan sampai dengan 32.700/mm3. Laju endap darah ditemukan meningkat > 58 mm / 1 jam.
b. Pemeriksaan sputum dengan pengecatan gram tahan asam dan KOH merupakan pemeriksaan awal untuk menentukan pemilihan antibiotik secara tepat.
c. Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotika merupakan cara terbaik dalam menegakkan diagnosa klinis dan etiologis serta tujuan therapi.
d. Pemeriksaan AGD menunjukkan penurunan angka tekanan O2 dalam darah arteri cari status AGD pasien abses paru
2. Radiologi
Pada foto thorak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal. Gambaran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih dari paru kiri.
Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam kavitas terdapat Air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya dijumpai tanda-tanda konsolidasi. Sedangkan gambaran khas CT-Scan abses paru ialah berupa Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak.
Tampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau berpindah letak. Sisa-sisa pembuluh darah paru dan bronkhus yang berada dalam abses dapat terlihat dengan CT-Scan, juga sisa-sisa jaringan paru dapat ditemukan di dalam rongga abses. Lokalisasi abses paru umumnya 75% berada di lobus bawah paru kanan bawah.
3. Bronkoskopi
Fungsi Bronkoskopi selain diagnostik juga untuk melakukan therapi drainase bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus.

H. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang timbul adalah :
a. Empyema
b. Abses otak
c. Atelektasis
d. Sepsis

I. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Terapi antimikroba intravena tergantung pada hasil kultur sputum dan sensitivitas yang diberikan untuk periode yang lama. Pengobatan pilihan tergantung pada organisme yang diisolasi.
2. Klindamisin merupakan obat pilihan, diikuti dengan penisilin dengan metronidasol. Seftasidim ditambah aminoglikosida atau sefoperazon digunakan jika organisme penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa. S. Aureus diobati dengan oksasilin, nafsilin, atau sefalosporin ( sefuroksim ) generasi pertama.dosis intravena yang banyak biasanya diperlukan, karena antibiotik harus menembus jaringan nekrotik dan cairan dalam abses. Pengobatan ini dilanjutkan dengan terapi jangka panjang preparat oral.
3. Drainase adekuat abses paru sering dicapai melalui drainase postural dan fisioterapi dada. Penggunaan bronkoskopi untuk mengalirkan abses merupakan hal yang kontroversial. Tindakan ini akan sangat berguna untuk menyingkirkan benda asing atau tumor atau untuk mencari letak saat drainase bronkus.
4. Diet tinggi protein dan kalori penting karena infeksi kronis berkaitan dengan keadaan katabolik, yang memerlukan peningkatan masukan kalori dan protein untuk mempercepat penyembuhan
5. Antibiotik oral menggantikan terapi intravena, setelah pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan, dalam 3 sampai 4 hari, seperti yang ditunjukkan dengan suhu tubuh yang normal, penurunan hitung sel darah putih, dan perbaikan dalam gambaran hasil rontgen dada ( resolusi infiltrat sekitarnya, penurunan ukuran kavitas, dan tidak terdapat cairan ). Jika pengobatan dihentikan terlalu cepat, dapat terjadi relaps. Lamanya terapi antibiotik mungkin akan berkisar 6 sampai 16 minggu.
6. Intervensi bedah jarang dilakukan. Namun, reseksi paru ( lobektomi )dilakukan jika terjadi hemoptisis masif, malignansi, atau tidak memberikan respon terhadap penatalaksanaan medis.

J. Pengkajian Keperawatan
1. Kaji riwayat faktor resiko seperti: Adanya riwayat aspirasi, infeksi saluran nafas (radang mulut, gigi dan gusi, tenggorokan), higiene oral yang kurang, peminum minuman keras atau masuknya suatu benda kedalam saluran pernafasan.
2. Kaji adanya riwayat penyakit infeksi saluran nafas kronis seperti TBC, Bronkitis, Abses hepar.
3. Kaji adanya batuk dengan sputum yang berlebih serta bau yang khas serta batuk darah, nyeri yang dirasakan didalam dada, kelelahan, nafsu makan yang menurun.
4. Inspeksi: Pergerakan pernafasan menurun, tampak sesak nafas dan kelelahan.
Palpasi: Adanya fremitus raba yang meningkat di daerah yang terinfeksi panas badan yang meningkat diatas normal, takikardi, naiknya tekanan vena jugularis (JVP), sesak nafas, adanya jari tabuh,
Perkusi: Terdengar keredupan pada daerah yang terinfeksi.
Auskultasi: Pada daerah sakit terdengar suara nafas bronkhial disertai suara tambahan kasar sampai halus.
5. Pemeriksaan tambahan terutama laboratorium yang terjadi peningkatan angka leukosit dan laju endap darah serta terjadinya penurunan tekanan O2 arteri, rontgen dada terlihat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya yang tampak jelas lagi dengan pemeriksaan CT-Scan dada. Adanya masa tumor atau benda asing dalam pemeriksaan bronkoskopi.

K. Diagnosa Keperawatan
1. Hiperthermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipothalamus.
2. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkokonstriksi, peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, batuk tak efektif, dan infeksi bronkopulmonal.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli.
4. Nyeri berhubungan dengan Inflamasi parenkhim paru, Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, Kelemahan umum, Kelelahan yang berhubungan dengan batuk berlebihan dan dipsneu.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti tentang informasi, keterbatasan kognitif.

L. Rencana Keperawatan
1. Hiperthermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipothalamus.
Dapat ditandai dengan:
a. Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal
b. Kulit kemerahan
c. Hangat waktu disentuh
d. Peningkatan tingkat pernafasan.
e. Takikardi
Tujuan:
Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.
Kriteria hasil:
Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan
Rencana tindakan :
a. Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/diaforesis
Rasional : demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenai seluler.
b. Pantau suhu lingkungan
Rasional : demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenai seluler.
c. Berikan kompres hangat dan ajarkan serta anjurkan keluarga
Rasional : kompres hangat dapat menurunkan demam.
d. Kolaborasi: Antipiretik, Antibiotik
Rasional : terapi obat yang digunakan untuk menurunkan demam.
2. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkokonstriksi, peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, batuk tak efektif, dan infeksi bronkopulmonal.
Dapat ditandai dengan:
a. Pernyataan kesulitan bernafas
b. Perubahan atau kecepatan pernafasan, penggunaan otot aksesori
c. Bunyi nafas tak normal
d. Batuk.
Tujuan :
Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
Kriteria hasil :
Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas (batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret).
Rencana Tindakan :
a. Kaji /pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
Rasional : takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru.
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas bronkhial
Rasional : bunyi nafas bronkial ( normal pada bronkus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi.
c. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur.
Rasional : penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafa lebih dalam dan lebih kuat.
d. Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk.
Rasional : batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.
e. Tingkatan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan.
Rasional : cairan ( khususnya yng hangat ) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
f. Berikan obat sesuai indikasi ( analgesik )
Rasional : analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.
g. Ajarkan dan anjurkan fisioterapi dada, postural drainase
Rasional : memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret.
h. Awasi AGD, Foto dada
Rasional : mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang diperlukan.
i. Kolaborasi: Bronkodilator, Antibiotika, Drainase Bronkoskopi
Rasional ; kadang-kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, mengeluarkan sekresi purulen, dan/atau mencegah atelektasis.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli.
Dapat ditandai dengan:
a. Dypsnea
b. Bingung/gelisah
c. Ketidak mampuan mengeluarkan sekret
d. Nilai AGD tidak normal
e. Perubahan tanda vital
f. Penurunan toleransi terhadap aktifitas
Tujuan :
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Kriteria hasil :
GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12- 20x/mt, bunyi nafas bersih, tidak ada batuk, frekuensi nadi 60-100x/mt, tidak dispnea.
Rencana Tindakan :
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori, ketidakmampuan berbincang
Rasional : manifestasi distres pernafasan tergantung pada / indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
b. Tingikan kepala tempat tidur dan bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan sesuai kebutuhan dan toleransi .
Rasional : tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi.
c. Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa
Rasional : sianosis membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia.
d. Awasi tingkat kesadaran / status mental
Rasional : gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia /penurunan oksigenasi seluler.
e. Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi
Rasional : mempertahankan PaO2, oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
4. Nyeri berhubungan dengan Inflamasi parenkhim paru, Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, Batuk menetap
Dapat ditandai dengan:
a. Nyeri dada pleuritik
b. Melindungi area yang sakit
c. Perilaku distraksi, gelisah
Tujuan:
Menyatakan nyeri hilang/terkontrol
Kriteria hasil:
a. Menunjukkan perilaku rilek
b. Bisa istirahat/tidur
c. Peningkatan aktifitas dengan tepat
Rencana tindakan:
a. Tentukan karakteristik nyeri: PQRST
Rasional : nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa drajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
b. Pantau tanda vital
Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
c. Berikan tindakan nyaman: pijatan punggung, perubahan posisi, relaksasi dan distraksi
Rasional : tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
d. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk
Rasional : alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.
e. Kolaborasi: Analgetik
Rasional : obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif / paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan / istirahat umum.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, Kelemahan umum, Kelelahan yang berhubungan dengan batuk berlebihan dan dipsneu.
Dapat ditandai dengan:
a. Laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan
b. Dipsneu karena aktifitas
c. Takikardi sebagai respon terhadap aktifitas
d. Terjadinya pucat/cianosis setelah beraktifitas
Tujuan :
Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Kriteria hasil :
a. Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas
b. Tanda vital dalam batas normal setelah beraktifitas
c. Kebutuhan ADL terpenuhi
Rencana Tindakan:
a. Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
b. Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan secara bertahap
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
Rasional : tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan, pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafaan.

















M. Pathway






























BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Tn.A 43 thn datang ke rumah sakit tanggal 20-01-2011, klien mengeluh badannya demam sudah 3 hari yang lalu disertai badan yang menggigil. Klien juga menagatakan batuk yang terus menerus yang juga disertai dengan sputum. Klien akhir-akhir ini juga tidak nafsu makan. Berat badannya semakin menurun dari (70-69) sejak seminggu sebelum terjadi demam karena klien mengatakan sering mual muntah akibat banyaknya sputum.
Ketika dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, Nadi : 105x/menit. Saat dilakukan pemeriksaan klien terlihat batuk dan susah melakukan batuk secara efektif. Pada saat auskultasi didapatkan bunyi nafas bronkhial disertai suara tambahan kasar sampai halus.
Sebelum dilakukan pemeriksaan klien tampak lemah dan pucat serta klien mengatakan sakit saat bernafas karena adanya sputum pada jalan nafas klien. Dari hasil lab didapatkan leukosit 11.000/mm3, pemeriksaan sputum terdapat bakteri staphillococus. Pada pemeriksaan radiologi CT-Scan abses paru ialah berupa Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak. Pemeriksaan analisa gas darah didapatkan pH : 7,29, PaCO2 : 49 mmHg dan PaO2 : 78 mmHg, HCO3 : 23 mmHg, SaO2 : 97.
B. Pengkajian
Nama Perawat : Perawat
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2011
Jam Pengkajian : 08.00 wib
1. Biodata :
Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 20 Januari 2011
Diagnosa masuk : abses paru
Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 38 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh badannya demam.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengeluh badannya demam sudah 3 hari yang lalu disertai badan yang menggigil karena klien merasa sakit saat bernafas.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dulunya mengalami pneumonia aspirasi
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada riwayat penyakit abses paru










4. Genogram












Ket :
: laki – laki
: perempuan
: klien
¬¬----- : tinggal 1 rumah
5. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Klien sehari-hari melakukan aktivitas seperti biasa ( pekerja kantoran )
2. Tidur dan istirahat
Klien tidur malam pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00 mempersiapkan dirinya untuk pergi ke kantor. Pada siang hari klien tidak tidur siang.
3. Kenyamanan dan nyeri
P : saat batuk
Q : nyeri hilang timbul
R : dada bagian dalam
S : 4
T : 10 detik
4. Nutrisikeluhan mual-muntah
Klien jarang sarapan pagi,tetapi hanya minum susu 1 gelas. Klien makan 2x sehari pada waktu siang pukul 12.00 dan malam pukul 20.00. Akhir – akhir ini klien tidak nafsu makan karena sering batuk, sehingga berat badan klien menurun sekitar 1 kg sejak seminggu sebelum terjadi demam,

5. Cairan, elektrolit dan asam basa.
Dalam sehari klien minum 7 glass/hari 1 glass = 200cc. Intake,output, asam-basa, BC +/-
6. Oksigenasi
Oksigenasi terpasang oksigen, RR klien 27x/menit dan klien sulit bernafas karena terdapat sekret dalam jalan nafasnya.
7. Eliminasi fekal/bowel
BAB klien dilakukan dengan normal, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak terdapat darah dalam feses.
8. Eliminasi urin
Klien BAK sehari sebanyak 4x sehari dengan sekali BAK sebanyak 300ml, warna urin kuning jernih, berbau khas urin dan tidak ada darah dalam urin.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien tampak lemas dan wajahnya pucat.
TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, nadi : 105x/menit
b. Pemeriksaan kepala
Pada kepala berbentuk mesochepal, rambut klien tidak rontok, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak berketombe, dan tidak terdapat nyeri tekan pada kepala klien.
c. Pemeriksaan muka
Muka klien terlihat pucat, tidak lesi pada wajah klien.
d. Pemeriksaan mata
Bentuk mata simetris, sclera non ikterik, kornea jernih, pupilnya ishokor, konjungtiva non anemis, palpebra tidak edema tidak ada nyeri tekan.
e. Pemeriksaan hidung
Hidung klien berbentuk simetris, tulang hidung tidak septum deviasi, tidak ada lesi, tidak terdapat hematom, tidak ada polip dan epistaksis.
f. Pemeriksaan mulut
Mulut klien lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, lidah tampak kotor berwarna putih.
g. Pemeriksaa leher klien
Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, reflek menelan baik.
h. Pemeriksaan dada
Inspeksi: Pergerakan pernafasan meningkat, tampak kelelahan.
Palpasi: getaran paru kanan lebih lemah dibanding paru kiri, panas badan yang meningkat diatas normal.
Perkusi: Terdengar keredupan pada daerah paru kanan yang terinfeksi.
Auskultasi: Pada daerah bronkus terdengar suara nafas bronkhial disertai suara tambahan kasar sampai halus
i. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : warna kulit abdomen normal yaitu kecoklatan lebih terang dari warna kulit lain, terlihat ada pembengkakan di perut
Auskultasi : peristaltik usus 15 kali
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar timpani
j. Pengkajian ekstremitas
Tidak ada edema, kekuatan ototnya melemah.
7. Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Rentang Normal Hasil interpretasi
1 leukosit 5-10rb/mm3 11.0000/mm3 Terjadi infeksi pada paru kanan
2 Biakan sputum - - Bakteri staphillococcus
3 Analisa Gas Darah
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
SaO2
7,35 – 7,45
35 – 45 mmHg
80 – 100 mmHg
22 – 26 mmHg
97
7,29
49 mmHg
78 mmHg
23 mmHg
97

Asidosis Respiratorik
4 Radiologi
CT Scan

Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak
















C. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : klien mengatakan batuk yang terus menerus yang juga disertai dengan sputum, klien mengatakan sakit saat bernafas karena adanya sputum pada jalan nafas klien
DO : TD : 120/80 mmHg, suhu: 380C, RR : 27x/menit, nadi : 105x/menit, saat auskultasi didapatkan bunyi nafas bronkhial disertai suara tambahan kasar sampai halus pada daerah bronkus, pemeriksaan biakan sputum terdapat bakteri staphillococus, pemeriksaan radiologi CT Scan terdapat Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak Penumpukan sputum Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 DS : Klien mengatakan batuk yang terus menerus yang juga disertai dengan sputum
DO : pemeriksaan klien terlihat batuk dan susah melakukan batuk secara efektif, TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, Nadi : 105x/menit, Pemeriksaan analisa gas darah didapatkan PaCO2 : 47 mmHg dan PaO2 : 78 mmHg, pH : 7,29 , HCO3 : 23 mmHg, SaO2 : 97, interpretasi AGD asidosis respiratorik Perubahan membran kapiler alveolar Gangguan pertukaran gas
3 DS : klien mengeluh badannya demam sudah 3 hari yang lalu disertai badan yang menggigil
DO : TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, Nadi : 105x/menit, dari hasil lab didapatkan leukosit 11.000/mm3 Peningkatan metabolisme hipertermi

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sputum ditandai dengan klien mengatakan batuk yang terus menerus yang juga disertai dengan sputum, klien mengatakan sakit saat bernafas karena adanya sputum pada jalan nafas klien.TD 120/80 mmHg, suhu: 380C, RR : 27x/menit, nadi : 105x/menit, saat auskultasi didapatkan bunyi nafas bronkhial disertai suara tambahan kasar sampai halus pada daerah bronkus, pemeriksaan sputum terdapat bakteri staphillococus, pemeriksaan radiologi CT Scan terdapat Lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal tidak teratur dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak.
2. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran kapiler alveolar ditandai dengan Klien mengatakan batuk yang terus menerus yang juga disertai dengan sputum pemeriksaan klien terlihat batuk dan susah melakukan batuk secara efektif, TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, Nadi : 105x/menit, PaCO2 : 47 mmHg, PaO2 : 78 mmHg, pH : 7,29 , HCO3 : 23 mmHg, SaO2 : 97, interpretasi AGD asidosis respiratorik.
3. Hipertermi b.d Peningkatan metabolisme ditandai dengan klien mengeluh badannya demam sudah 3 hari yang lalu disertai badan yang menggigil TD : 120/80 mmHg, suhu : 380C, RR : 27x/menit, Nadi : 105x/menit, dari hasil lab didapatkan leukosit 11.000/mm3 .






E. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi ttd
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sputum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada Tn.A, diharapkan jalan nafas klien menjadi efektik dengan kriteria hasil :
1. Klien bisa batuk secara aktif
2. Produksi sputum berkurang.
3. Klien tidak mengeluh sakit saat batuk.
4. TTV klien dalam rentang normal yaitu :
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
RR : 16 – 24x/menit
Nadi : 60 – 100x/menit
Suhu : 36,5-37,50C
5. bunyi nafas bronkhial pada daerah bronkus
6. bakteri dalam sputum berkurang
7. bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru 1. Kaji TTV
2. Lakukan pemeriksaan fisik (palpasi,perkusi,austulkasi bagian dada posterior anterior)
3. Lakukan crapping(menepuk bagian punggung klien yang terdapat sekret)
4. Bantu klien agar batuk efektif
5. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan suction bila memungkinkan (apabila sekretnya belum keluar tuntas)
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik (Zanamivir) 1. Untuk mengetahui perubahan keadaan klien meliputi nadi, TD, RR, dan suhu
2. Untuk mengetahui adanya sekret pada bagian dada posterior&anterior
3. Untuk meluruhkan sekret.
4. Supaya sekret dapat keluar secara alami tanpa menggunakan alat bantu
5. Untuk mengeluarkan sekret
6. Untuk membunuh kuman yang terdapat pada sputum ( staphilococcus )
2 Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran kapiler alveolar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada Tn.A, diharapkan pertukaran gas klien efektif dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan tidak batuk terus menerus dan sputum dapat dikeluarkan
2. Klien dapat melakukan batuk secara efektif
3. TTV klien dalam rentang normal yaitu :
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
RR : 16 – 24x/menit
Nadi : 60 – 100x/menit
Suhu : 36,5-37,50C
4. Pemeriksaan AGD : PaCO2 : 35 – 45 mmHg, PaO2 : 80 – 100 mmHg, pH : 7,35 – 7,45, HCO3 : 22 – 26 mmHg, SaO2 : 97 1. Kaji TTV
2. Pantau hasil gas darah
3. Ajarkan kepada klien teknik bernafas&relaksasi
4. Lakukan crapping(menepuk bagian punggung klien yang terdapat sekret)
5. Ajarkan batuk efektif
6. Posisikan klien semi fowlers
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan
1. Untuk mengetahui perubahan kondisi klien
2. Untuk melihat gangguan pernafasan pada klien
3. Agar klien dapat belajar melakukan pernafasan yang efektif
4. Agar sekret dapat keluar
5. Agar klien dapat mengeluarkan sekret dengan mudah tanpa alat bantu
6. Memberi rasa nyaman pada klien agar dapat melakukan batuk efektif
7. Untuk mengetahui pemenuhan oksigen yang adekuat
3 Hipertermi b.d Peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada Tn.A, diharapkan suhu klien menurun dengan kriteria hasil:
1. TTV klien dalam rentang normal yaitu :
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
RR : 16 – 24x/menit
Nadi : 60 – 100x/menit
S: 36-37
2. Leukosit 5 – 10rb/mm3 1. Kaji TTV
2. Monitor intake&output
3. Lakukan kompres hangat
4. Ajarkan klien / keluarga dalam mengukur secara mandiri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik bila diperlukan
1. Untuk mengetahui perubahan kondisi klien
2. Untuk mengetahui intake dan output cairan
3. Untuk mengurangi demam pada klien dengan tekhnik non farmakologi
4. Untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi
5. Untuk menurunkan suhu tubuh dengan terapi farmakologi

F. Implementasi Keperawatan
Hari 1

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar