ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN MOLA HYDATIDOSA
Oleh :
1. Philipus Irianto
2. Desak Made Sumardiningsih
3. Arfiyan Prayudaningtyas
4. Leo Upumaleh
5. Husna
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
2010/2011
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka kematian ibu diantaranya disebabkan oleh beberapa faktor meliputi: perdarahan, toxemia gravidarum, dan infeksi. Salah satu dari ketiga faktor tersebut adalah perdarahan dan perdarahan dapat terjadi pada wanita dengan mola hidatidosa.Definisi mola hidatidosa itu sendiri adalah : Tumor jinak dari trofoblast dan merupakan kehamilan abnormal dimana fetus tidak ditemukan tetapi hanya gelembung dan jaringan mola itu saja. Gelembung-gelembung tersebut sebenarnya adalah villi chorialis yang berisi cairan sehingga tegang dan berbentuk buah anggur. Kehamilan mola hidatidosa terhadi pada ibu multipara dengan kondisi kesehatan status gizi yang kurang, jika tidak dilakukan penanganan secara komprehensif maka masalah kompleks dapat timbul sebagai akibat adanya kehamilan dengan mola hidatidosa yaitu TTG (Tumor Trofoblast Gestasional) dimana Tumor Trofoblast Gestasional ini dibagi menjadi 2 macam yaitu: Choriocarsinoma non villosum dan Choriocarsinoma villosum yang bersifat hematogen dan dapat bermetastase ke vagina, paru-paru, ginjal, hati bahkan sampai ke otak.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa dapat membuat asuhan keperawatan pada klien stenosis aorta.
2. Tujuan Khusus :
Mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan definisi stenosis aorta.
b. Mengetahui etiologi stenosis aorta.
c. Mengetahui manifestasi klinis stenosis aorta.
d. Mengetahui patofisiologi stenosis aorta.
e. Menjelaskan pathway pada klien stenosis aorta.
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang pada klien stenosis aorta.
g. Mengetahui komplikasi stenosis aorta.
h. Mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan pada klien stenosis aorta.
i. Mengetahui pengkajian keperawatan pada klien stenosis aorta.
j. Mengetahui diagnosa keperawatan pada klien stenosis aorta.
k. Mengetahui rencana keperawatan pada klien stenosis aorta.
l. Membuat asuhan keperawatan pada klien stenosis aorta.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Hamil anggur atau dalam dunia kedokteran dikenal dengan nama Mola Hydatidosa sesungguhnya merupakan kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik.
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339)
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik.(Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265)
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari villi korealis disertai dengan degenerasi hidrofik.(Saifudin, 2000)
B. Etiologi
Faktor ovum
1. Spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua serum memasuki ovum tersebut sehingga akan terjadi kelainan atau gangguan dalam pembuahan.
2. Keadaan sosial ekonomi yang rendah
Dalam masa kehamilan keperluan akan zat-zat gizi meningkat. Hal ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin, dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah maka untuk memenuhi zat-zat gizi yang diperlukan tubuh kurang sehingga mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan janinnya.
3. Paritas tinggi
Ibu multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa karena trauma kelahiran atau penyimpangan tranmisi secara genetik yang dapat diidentifikasikan dan penggunaan stimulan drulasi seperti klomifen atau menotropiris (pergonal).
4. Kekurangan protein
Protein adalah zat untuk membangun jaringan-jaringan bagian tubuh sehubungan dengan pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, dan buah dada ibu, keperluan akan zat protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan protein dalam makanan mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal.
5. Infeksi virus
Infeksi mikroba dapat mengenai semua orang termasuk wanita hamil. Masuk atau adanya mikroba dalam tubuh manusia tidak selalu akan menimbulkan penyakit (desease). Hal ini sangat tergantung dari jumlah mikroba (kuman atau virus) yang masuk virulensinya serta daya tahan tubuh.
C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang biasanya timbul pada klien dengan “ mola hidatidosa” adalah :
a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan
b. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.
c. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan
d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih
e. Preeklampsia atau ekalampsia yang terjadi sebelum 24 minggu
( Mansjoer,Arif, dkk, 2001:266 )
D. Patofisiologi
Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi :
1. Mola hidatidosa komplet ( klasik ), jika Tidak di temukan Janin
2. Mola Hidatidosa in komplet ( parsial ), jika di sertai janin atau bagian janin
Ada beberapa Teori yang di ajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast: teori missed aborion. Mudigh mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadinya Penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentulah gelembung- gelembung. Teori neoplasma dari park. Sel – sel tropoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimna terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan kedalam Vili sehingga timbul gelembung. Studi dari hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya embrio komplit pada minggu ke 3 dan ke 5.adanya sirkulasi maternal yang terus enerus dan tidak adanya fetus menyebabkan tropoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan. ( Silvia, Wilson, 2000:467)
E. Pathway
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa :
- Foto toraks
- HCG urine atau serum
- USG
- Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.
- T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis.
G. Komplikasi
Komplikasi mola hidatidosa
- Perdarahan Hebat
- Anemis
- Syok
- Infeksi
- Perforasi uterus
- Keganasan( PTG )
H. Penatalaksanaan Medik dan Keperawatan
a. Penanganan yang biasa di lakukan pada mola hidatidosa adalah : Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis
b. Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana sumberdaya sangat terbatas, dapat di lakukan:
- Evaluasi klinik dengan fokus pada:
- Riwayat Haid terakhir dan kehamilan;
- Perdarahan tidak teratur atau spoting;
- Pembesaran abnormal uterus;
- Pelunakan serviks dan korpus uteri;
- Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin; Pastikan tidak ada janin (Ballottement) atau DJJ sebel untuk upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson.
c. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera.
d. Antisipasi komplikasi ( krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus ).
e. Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun.
Selain dari penanganan di atas, masih terdapat beberap penanganan khusus yang dilakukan pada pasien dengan mola hidatidosa yaitu :
Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes per menit ( sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara tepat ).
Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih aman dari kuretase tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai.
Kenali dan tangani kompliksi seperti tirotoksikasi atau krisis tiroid baik sebelum, selam dan setelah prosedur evakuasi. Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfuse.
Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi menunjukkan masih terdapat trofoblast aktif ( diluar uterus atau invasif ), berikan kemoterapi MTX dan pantau beta-hCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu.
Selama pemantauan, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomy apabila ingin menghentikan fertilisasi.
I. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian
a. Biodata
Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat
b. Keluhan utama
Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang
c. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas :
1) Riwayat kesehatan sekarang
Yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
2) Riwayat kesehatan masa lalu :
a) Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.
b) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
e. Riwayat kesehatan reproduksi
Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya
f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.
g. Riwayat seksual
Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.
h. Riwayat pemakaian obat
Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
i. Pola aktivitas sehari-hari
Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.
Pemeriksaan fisik, meliputi :
a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu.
Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.
b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.
Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.
Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal.
c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.
Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi.
Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak.
d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar.
Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39)
Pemeriksaan laboratorium :
a. Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear.
b. Keluarga berencana
Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa.
c. Data lain-lain
Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di RS.
d. Data psikososial
Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan.
e. Status sosio-ekonomi
Kaji masalah finansial klien
f. Data spiritual
Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan.
J. Diagnosa Keperawatan yang Lazim Muncul (Carpenito, Lynda, 2001: 458)
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada kasus ”mola hidatidosa” adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
4. Gangguan rasa nyaman : hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
5. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah
7. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase
8. Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan
K. Rencana Keperawatan
Intervensi
Merupakan tahapan perencanaan dari proses keperawatan merupakan tindakan menetapkan apa yang akan dilakukan untuk membantu klien, memulihkan, memelihara dan meningkatkan kesehatannya.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan
Tujuan :
1. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain
2. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan
Langkah-langkah penyusunan :
1. Menetapkan prioritas masalah
2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai
3. Menentukan rencana tindakan keperawatan
DIAGNOSA I
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Tujuan :
Klien akan meninjukkan nyeri berkurang/hilang dengan kriteria :
- Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang
- Ekspresi wajah tenang
- TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien
Rasional :
Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu menentukan intervensi yang tepat.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
Rasional :
Perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien.
3. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
Rasional :
Teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat mambantu mengurangi nyeri yang dirasakan.
4. Beri posisi yang nyaman
Rasional :
Posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
Obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan.
DIAGNOSA II
Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan :
Klien akan menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rawat diri dengan kriteria :
- Kebutuhan personal hygiene terpenuhi
- Klien nampak rapi dan bersih
Intervensi :
1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi rawat diri
Rasional :
Untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantungan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya.
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
Rasional :
Kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan pada perawat.
3. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuannya
Rasional :
Pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya.
4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu berada di dekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan klien
Rasional :
Membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi secara mandiri.
DIAGNOSA III
Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
Tujuan :
Klien akan mengungkapkan pola tidurnya tidak terganggu dengan kriteria :
- Klien dapat tidur 7-8 jam per hari
- Konjungtiva tidak anemis
Intervensi :
1. Kaji pola tidur
Rasional :
Dengan mengetahui pola tidur klien, akan memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya.
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Rasional :
Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat.
3. Anjurkan klien minum susu hangat sebelum tidur
Rasional :
Susu mengandung protein yang tinggi sehingga dapat merangsang untuk tidur.
4. Batasi jumlah penjaga klien
Rasional :
Dengan jumlah penjaga klien yang dibatasi maka kebisingan di ruangan dapat dikurangi sehingga klien dapat beristirahat.
5. Memberlakukan jam besuk
Rasional :
Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat.
6. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat tidur Diazepam
Rasional :
Diazepam berfungsi untuk merelaksasi otot sehingga klien dapat tenang dan mudah tidur.
DIAGNOSA IV
Gangguan rasa nyaman : hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan :
Klien akan menunjukkan tidak terjadi panas dengan kriteria :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Klien tidak mengalami komplikasi
Intervensi :
1. Pantau suhu klien, perhatikan menggigil/diaforesis
Rasional :
Suhu diatas normal menunjukkan terjadinya proses infeksi, pola demam dapat membantu diagnosa.
2. Pantau suhu lingkungan
Rasional :
Suhu ruangan harus diubah atau dipertahankan, suhu harus mendekati normal.
3. Anjurkan untuk minum air hangat dalam jumlah yang banyak
Rasional :
Minum banyak dapat membantu menurunkan demam.
4. Berikan kompres hangat
Rasional :
Kompres hangat dapat membantu penyerapan panas sehingga dapat menurunkan suhu tubuh.
5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Rasional :
Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi pada hipothalamus.
DIAGNOSA V
Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan :
Klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang dengan kriteria :
- Ekspresi wajah tenang
- Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional :
Mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu klien.
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga mengurangi kecemasan.
3. Mendengarkan keluhan klien dengan empati
Rasional :
Dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka klien akan merasa diperhatikan.
4. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan
Rasional :
Menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya.
5. Beri dorongan spiritual/support
Rasional :
Menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat berkurang
DIAGNOSA VI
Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah
Tujuan :
Klien akan mengungkapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
- Nafsu makan meningkat
- Porsi makan dihabiskan
Intervensi :
1. Kaji status nutrisi klien
Rasional :
Sebagai awal untuk menetapkan rencana selanjutnya.
2. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering
Rasional :
Makan sedikit demi sedikit tapi sering mampu membantu untuk meminimalkan anoreksia.
3. Anjurkan untuk makan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi
Rasional :
Makanan yang hangat dan bervariasi dapat menbangkitkan nafsu makan klien.
4. Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional :
Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan termasuk sosialisasi saat makan, anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai klien
Rasional :
Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makanan.
DIAGNOSA VII
Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase
Tujuan :
Klien akan terbebas dari infeksi dengan kriteria :
- Tidak tampak tanda-tanda infeksi
- Vital sign dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
Rasional :
Mengetahui adanya gejala awal dari proses infeksi.
2. Observasi vital sign
Rasional :
Perubahan vital sign merupakan salah satu indikator dari terjadinya proses infeksi dalam tubuh.
3. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasif (infus, kateter)
Rasional :
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan komplikasi selanjutnya.
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat antibiotik
Rasional :
Anti biotik dapat menghambat pembentukan sel bakteri, sehingga proses infeksi tidak terjadi. Disamping itu antibiotik juga dapat langsung membunuh sel bakteri penyebab infeksi.
DIAGNOSA VIII
Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan
Tujuan :
Klien akan menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer tidak terjadi dengan kriteria :
- Hb dalam batas normal (12-14 g%)
- Turgor kulit baik, vital sign dalam batas normal
- Tidak ada mual muntah
Intervensi :
1. Awasi tanda-tanda vital, kaji warna kulit/membran mukosa, dasar kuku
Rasional :
Memberika informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan intervensi selanjutnya.
2. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing dan sakit kepala
Rasional :
Perubahan dapat menunjukkan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pegisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah
Rasional :
Vasokonstriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan dapat terjadi sebagai efek samping vasopressin.
4. Berikan cairan intravena, produk darah
Rasional :
Menggantikan kehilangan daran, mempertahankan volume sirkulasi
5. Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan tranexid 500 mg 3×1 tablet
Rasional :
Obat anti kagulan berfungsi mempercepat terjadinya pembekuan darah / mengurangi perarahan
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Ny. N, G2P1A1 berumur 27 tahun datang ke RS pada tanggal 28 April 2011 dengan keluhan mual muntah, tidak menstruasi selama 2 bln dan perutnya kelihatan membesar. Klien menduga dirinya sedang hamil karena tanda-tanda yang klien rasakan seperti kehamilan sebelumnya. Keluhan ini sudah dirasakan klien sejak 1 bulan yang lalu. Klien tampak lemah dan pucat.
Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C. Klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit mengalami perdarahan pervagina sekitar 300 cc. Membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis. Klien mengatakan takut dan cemas terjadi hal yang buruk pada kehamilannya. Klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas - remas. Klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat terjadi perdarahan. Klien tampak gelisah, berkeringat dan cemas. Pemeriksaan laboratorium Hb: 8 mg/dl, HCG meningkat,hasil USG di dapatkan gambaran badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin. sakit saat bak, mengeluarkan keputihan yang berbau tdk sedap
B. Pengkajian
Nama Perawat : Perawat
Tanggal Pengkajian : 29 April 2011
Jam Pengkajian : 08.00 wib
1. Biodata :
Identitas Klien
Nama : Ny. N, G2 P1 A1
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : ibu Rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 28 April 2011
Diagnosa masuk : Mola Hidatidosa
Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : suami
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan kunjungan ke RS
Ny. N berumur 27 tahun datang ke RS pada tanggal 28 April 2011 dengan keluhan mual muntah, tidak mens selama 2 bln dan perutnya kelihatan membesar. Klien menduga dirinya sedang hamil karena tanda-tanda yang klien rasakan seperti kehamilan sebelumnya.
b. Keluhan utama saat ini
Klien mengeluh mual dan muntah
c. Timbul keluhan :
Keluhan yang di rasakan klien timbul secara bertahap
d. Factor yang memperberat
klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dan merasa cemas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Dalam mengatasi masalah ini klien datang ke RS
f. Diagnosa medis
Mola Hidatidosa
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat obstretri
1. Riwayat menstruasi
Klien pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun dengan siklus teratur, banyaknya menstruasi ± 450 cc, lama menstruasinya selama 7 hari, HPHT klien pada tanggal 21 februari 2011 dengan keluhan nyeri abdomen bawah
b. Riwayat kehamilan, persalina, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Panjang
1 2008 9 bulan 3 hari - caesar Bidan - - - - Laki – laki 2500 gr 40 cm
c. Genogram
Ket :
: laki – laki
: perempuan
: klien
------- : tinggal 1 rumah
____ : garis perkawinan
4. Riwayat Keluarga Berencana
Klien melakukan KB dengan jenis pil setelah kehamilan pertama, dan tidak terjadi masalah dengan alat kontrasepsi yang di gunakannya
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengeluh keluar darah pervagina sejak 2 minggu. Klien juga sering mengganti pembalut 4 – 5 kali sehari
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien ada riwyat hipertensi
6. Riwayat Lingkungan
Lingkungan di sekitar tempat tinggal klien bersih, tidak ada sesuatu yang berbahaya untuk keselamatan dan keamanan klien.
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Kenyamanan dan nyeri
P : saat terjadi perdarahan
Q : nyeri seperti diremas - remas
R : abdomen bagian bawah
S : 7
T : nyeri hilang timbul
b. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, 1 kali makan 3 sedok
Nafsu makan : klien tidak nafsu makan karena pada saat makan klien merasa mual muntah
Jenis makanan : tidak terkaji
Makanan yang tidak di sukai : tidak terkaji
c. Pola eliminasi
1. BAK
- Frekuensi : 2x
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK : sakit saat bak, mengeluarkan keputihan yang berbau tdk sedap
2. BAB
- Frekuensi : 1x
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : baunya khas fesess
- Konsistensi BAB : lunak
- Keluhan : tidak ada
d. Cairan dan elektrolit
Minum 5 gelas/hari=5x200=1000ml
Infus digrojok=500cc/6jam, di
Air metabolisme 5/kg BB/hari=5x50=250ml
Intake=1000+500+250=1750ml
Urin=2x300=600ml/hari
Feses=100ml/hari
Perdarahan=550ml
IWL=15/kg/hari=15x50=750ml
IWL=IWL+200(suhu sekarang-370C)=750+200(38-37)=950
Output=600+100+950+550=2200ml
BC=Intake-Output
=1750-2200
= - 450ml
e. Pola personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi : 2x/ hari
Sabun : klien menggunakan sabun saat mandi
2. Oral hygiene
Frekuensi : 2x/hari
Waktu : pada saat mandi
3. Cuci rambut
Frekuensi : 1x/hari
Shampoo : klien menggunakan shampoo saat mencuci rambut
f. Pola istirahat dan Tidur
- Lama tidur : 7 jam/ hari
- Kebiasaan sebelum tidur : nonton tv atau mendengarkan music
- Keluhan : tidak ada
g. Pola aktivitas dan latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga
2. Waktu bekerja : pagi dan sore
3. Olahraga : ya
4. Jenisnya : aerobic
5. Frekuensi : 3x seminggu
6. Kegiatan waktu luang : mengurus anak, nonton tv atau mendengarkan music
7. Keluhan dalam beraktifita : sejak sebulan yang lalu klien mengalami nyeri saat beraktivitas
h. Pola kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan
Tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien tampak lemah dan pucat
TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, Suhu : 380C, Berat badan klien : 50 kg, Tinggi badan : 158 cm.
b. Kepala : mesocephal, rambut hitam bersih, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih., tidak terdapat luka
c. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva palpebra anemis.
d. Hidung : bersih, tidak ada skret, tidak ada polip, tidak terpasang O2, septum deviasi (-), tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis, gigi bersih.
f. Telinga :bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, deviasi trachea (-)
h. Dada :simetris, tidak terdapat wheezing, ronkhi (-), tidak terlihat retraksi interkosta.
i. Jantung :
Inspeksi : Ictus cardis tidak teraba
Palpasi : Ictus cardis teraba pada linea 2 media clavicularis kiri
Auskultasi: S1-1, bising (-), gallop (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
j. Paru-paru :
Inspeksi : simetris, inspirasi dan ekspirasi regular
Palpasi : suara fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada benjolan / massa
Perkusi : suara sonor di lapang paru
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
k. Abdomen :
Inspeksi : permukaan perut cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : asites (-), terdengar redup
Palpasi : ada benjolan / massa, ada nyeri tekan pada perut bagian bawah
l. Genital : tidak ada kelainan, perdarahan pervagina (+), tidak terpasang kateter
m. Ekstremitas :
Atas : tidak terdapat edema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak ada gangguan pergerakan, capillary refill > 2 detik, turgor kulit tidak elastic
Bawah : tidak ada edema, tidak ada gangguan pergerakan.
n. Kulit : bersih, warga gelap, turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering, tidak ada luka
9. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium
Hb :8 mg/dl
Ht :
Eritrosit :
Leukosit : 9rb/mmk
b. USG :USG di dapatkan gambaran badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin
C. Analisa data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS:
klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas – remas, klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat terjadi perdarahan
DO :
TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat
Agen injuri biologi Nyeri
2. DS :
Klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit mengalami perdarahan pervagina, klien mengatakan lemah
DO:
membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat, perdarahan 550 cc, balance cairan ( -450 ), Hb : 8 gr/dl
intake output
Kehilangan volume cairan secara aktif Kekurangan volume cairaan
3. DS:
Klien mengatakan takut dan cemas akan terjadi hal yang buruk pada kehamilannya
DO :
Klien tampak gelisah, berkeringat, cemas, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat
Status kesehatan Cemas
D. Diagnosa Prioritas
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif di tandai dengan klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit mengalami perdarahan pervagina, klien mengatakan lemah, membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 2 6x/menit, suhu : 380C wajah klien tampak pucat, perdarahan 550 cc, balance cairan ( -750 ), Hb : 8 gr/dl.
2. Nyeri b.d agen injury biologis di tandai dengan klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas – remas, klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat terjadi perdarahan, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat.
3. Cemas b.d status kesehatan di tandai dengan klien mengatakan takut dan cemas akan terjadi hal yang buruk pada kehamilannya, klien tampak gelisah, berkeringat, cemas, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI TTD
1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif Setelah di lakukan tindakan keperawatan pad any. N selama 2x24 jjam di harapkan volume cairan klien seimbang dengan criteria hasil :
a. Turgor kulit elastis
b. Membrane mukosa lembab
c. Wajah Klien tidak pucat
d. Tanda – tanda vital dalam rentang normal:
TD : 110/70-120/80 mmHg
RR: 16-24 x/menit
Nadi:60-100x/menit
Suhu: 36,5-37,5 0c
Perdarahannya berhenti atau berkurang 1. kaji TTV klien
2. pantau perdarahan
3. pantau status hidrasi
4. berikan cairan sesuai kebutuhan
5. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi darah
6. kolaborasi dengan tenaga lainnya untuk memantau hasil lab yang relevan dengan keseimbangan cairan
1. untuk mengetahu KU klien
2. untuk mengetahui jumlah darah yang di keluarkan klien
3. untuk mengetahui status hidrasi klien
4. untuk memenuhi kebutuhan cairan yang di butuhkan klien
5. untuk menggantikan darah yang telah hilang akibat perdarahan
6. untuk mengetahui hasil lab dari hematokrit, dan albumin
2 Nyeri b.d agen injuri biologi Setelah di lakukan tindakan keperawatan pada ny. N selama 3x24 di harapkan nyeri pada ny.N berkurang dengan criteria hasil :
a. Skala nyeri 7 menjadi 5
b. Nyeri di perut bagian bawah berkurang
c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal:
TD : 110/70-120/80 mmHg
RR: 16-24 x/menit
Nadi:60-100x/menit
Suhu: 36,5-37,5 0c
1. Kaji TTV klien
2. Lakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri
3. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi misalnya napas dalam, relaksasi,
4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama berlangsungnya nyeri.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
6. Kolaborasi dengan dokter bedah utkdilakukan pembedahan 1. mengetahui TTV klien
2. mengetahui karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri klien
3. Untuk mengurangi/ mengontrol rasa nyersi pada klien
4. Agar klien mengetahui
5. Agar nyeri pada klien berkurang
3 Cemas b.d status kesehatan Setelah di lakukan tindak keperawatan pada Ny. N selama 1x24 jam di harapkan cemas klien berkurang dengan criteria hasil :
a. Klien tidak merasa takut lagi
b. Klien tidak tampak gelisah dan berkeringat lagi
c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal:
TD : 110/70-120/80 mmHg
RR: 16-24 x/menit
Nadi:60-100x/menit
Suhu: 36,5-37,5 0c 1. kaji TTV klien
2. Berikan pijatan punggung atau pijatan leher sesuai kebutuhan
3. Beri dorongan pada klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
4. Sediakan informasi factual menyakut diagnosis, perawatan , dan prognosis
5. Sediakan pengalihan melalui radio dan televise
6. Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian obat sesuai kebutuhan 1. Untuk mengetahui TTV klien
2. Untuk memberikan kenyamaan terhadap klien
3. Agar pikiran klien menjadi tenang setelah mengungkapkan kecemasannya
4. Agar klien merasa tenang dan klien dapat berpartisipasi dalam tindakan keperawatan
5. Untuk mengalihkan kecemasan klien
6. Untuk mengurai kecemasan klien
E.
F. Catatan Perkembangan
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx. 1 29 April 2011 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15
1. mengkaji TTV klien
S :-
O: TD : 100/60mmHg,
Nadi : 108x/menit,
RR : 26x/menit,
suhu : 380C
2. memantau perdarahan
S : -
O: perdarahan klien 550 cc
3. memantau status hidrasi
S: klien merasa haus
O: turgor kulit klien tidak elastic
Membrane mukosa klien kering
4. memberikan cairan sesuai kebutuhan
S : klien mengatakan lemah
O : klien di berikan cairan NACL 0,9 %
5. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi darah
6. berkolaborasi dengan tenaga lainnya untuk memantau hasil lab yang relevan dengan keseimbangan cairan S : klien mengatakan masih lemah
O: turgor kulit klien tidak elastic dan mukosa masih kering dan tampak pucat
A :tujuan belum tercapai
P: intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan
Dx. 2 29 April 2011 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15
1. mengkaji TTV klien
S :
O : TD : 100/60mmHg,
Nadi : 108x/menit,
RR : 26x/menit,
suhu : 380C
2. melakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri
S : klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
O : wajah klien tampak meringis menahan nyeri
3. menciptakan lingkungan yang tenang
S : klien merasa tenang dengan lingkungannya
O : klien tampak menikmati lingkungan yang nyaman
4. mengajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi misalnya napas dalam, relaksasi,
S : klien mengikuti apa yang perawat ajarkan
O : klien tampak memperhatikan dengan baik apa yang di ajarkan perawat
5. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian asam mefenamat 500mg S : klien masih merasa nyeri pada abdomen bagian bawah dengan skla nyeri 6
O:klien tampak meringis menahan sakit
A : tujuan belum tercapai
P: intervensi 1,2,3,4, dan 5 di lanjutkan
Dx. 3 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15
09.30 1. mengkaji TTV klien
S : -
O: TD : 100/60mmHg,
Nadi : 108x/menit,
RR : 26x/menit,
suhu : 380C
2. memberikan pijatan punggung atau pijatan leher sesuai kebutuhan
S : klien mau menerima pijatan dari perawat
O : klien terlihat nyaman saat di lakukan pemijatan punggung
3. memberi dorongan pada klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
S : kliien mengatakan merasa cemas dengan kehamillannya
O: klien mengungkapkan kecemasannya
4. menyediakan informasi factual menyakut diagnosis, perawatan , dan prognosis
S:-
O: klien tamapak memperhatikan dan mendengarkan informasi yang di berikan oleh perawat
5. menyediakan pengalihan melalui radio dan televisi
S :-
O: klien tampak mengalihkan perhatian dengan mendengarkan radio
6. berkolaborasi dengan dokter dengan pemberian obat sesuai kebutuhan S: klien mengatakan takut akan keadaannya
O: klien tampak gelisah dan cemas
A : tujuan belum tercapai
P: intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar