KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PRODI S-1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA


PENGKAJIAN KEPERAWATAN

+
Nama Mahasiswa :..........................................
Tempat Praktek :..........................................
Tanggal Praktek :..........................................

I. IDENTITAS DATA
Pasien
Nama :……………………………..
Agama :……………………………..
Pendidikan : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………….……
……………………….……
…………………………….
Diagnosa Medis :……………………….……
Penanggung Jawab
………………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………...
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………...


II. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Munculnya keluhan
- Tangggal munculnya keluhan
- Waktu munculnya keluahan (gradual atau tiba-tiba )
- Presipitasi atau predisposisi factor ( perubahan emosional, kelelahan, lingkungan, toksin atau allergen, infeksi )
2. Karakteristik
- Karakter ( kualitas, kuantitas, konsistensi )
- Lokasi dan radiasi ( misalnya nyeri )
- Intensity ( sering/tidak) atau severity
- Timing( terus menerusatau intermiten, durasi setiap kalinya)
- Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
- Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
a. Insiden
- serangan mendadak
- kejadian mendadak berulang
- kejadian sehari-hari
- kejadian periodic
b. Perkembangan ( membaik, memburuk, tidak berubah )
c. Efek dari pengobatan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal ( keluahan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, fullterm/premeture/posmature, kesehatan saat hamil, obat yang dimunim,dll)
Ini terutama pada anak yang masih kecil, semakin muda anak , hal ini semakin diperlukan
2. Natal ( tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan )
3. Postnatal ( kondidi kesehatan, Apgar score, BBL, PBL, anomaly kongenital)
4. Penyakit waktu kecil (gejala, penangananya )
5. Pernah dirawat di RS (Penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat )
6. Obat-obatan yang digunakan ( pernah, sedang digunakan: nama, dosis schedule, durasi dan alasan menggunaklannya )
7. Allergi ( pernah menderita asma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, tanaman atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan ( jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya )
9. Imunisasi : dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi imunisasi

V. RIWAYAT KELUARGA ( disertai genogram )
Riwayat yang pernah, sedang diderita keluarga, baik yang berhubungan dan tidak berhubungan dangan penyakit yang diderita klien. Gambar Genogram dengan ketentuan yang berlaku ( symbol dan 3 generasi )

VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum ( periang, pemalu, pendiam, kebiasan lain : menghisap jari, membawa gombal, ngompol, dll )
3. Lingkungan rumah ( kaitannya denga kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi dan posisi/letak barang-barang )

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi
3. Obat-obatan
4. Tindakan keperawatan
5. Hasil laboratorium
6. Hasil Rontgen
7. Data tambahan

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi dan pola manajemen kesehatan
a. status kesehatan anak sejak lahir
b. pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
c. Penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan ( pakaian, menukar popok, dll)
e. Apakah orang tua merokok ?, didekat anak ?
f. Mainan anak/bayi (aman?) keamanan kendaraan ?
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan , dll)

2. Nutrisi – Pola Metabolic
a. Pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap ( bagi yang masih bayi )
b. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai
c. Masukan makanan selama 24 jam ? makanan tambahan ? vitamin ?
d. Kebiasaan makan
e. Alat makan yang digunakan
f. Berat badan lahir? Berat badan saat ini?
g. Masalah kulit : rash, lesi, dll
Orang tua
- status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?



3. Pola Eliminasi
a. Pola defekasi (gambarkan: frekuensi, kesulitan, kebiasaan ada darah/tidak)
b. Mengganti pakaian dalam/diapers ( bagi bayi )
c. Pola eliminasi urin (gambarkan : berapa kali popok basah/hari, perkiraan jumlah , kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
Orang tua
- Pola eliminasi ? masalah ?

4. Aktivitas – Pola Latihan
a. Rutin mandi ? ( kapan, bagaimana, dimana, menggunakan sabun apa?)
b. Kebersihan rutin ( pakaian, dll)
c. Aktivitas sehari-hari dirumah, bermain, tipe mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat bermain, dll)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Persepsi anak terhadap kekuatan ( kuat atau lemah )
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian, dll )
Orang tua
- Aktivitas/pola latihan, pemeliharaan anak, pemeliharaan rumah ?


5. Pola Istirahat – Tidur
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam, dll
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia ?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh ?
Orang tua
- Pola tidur orang tua

6. Pola Kognitif – Persepsi
a. Responsive anak secara umum
b. Respons anak untuk berbicara, suara, object, sentuhan ?
c. Apakah anak mengikuti object dengan matanya ? respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara, mainan, dsb
e. Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
f. Kemampuan anak untuk mengatakan kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak nyaman ?
Orang tua
- Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan ,dsb
- Kesulitan membuat keputusan, judgments ?

7. Persepsi Diri – Pola Konsep Diri
a. status mood bayi/anak ( iritabilitas )
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetyensi,dll
Anak/Bayi :
a. Status mood?
b. Banyak teman / seperti yang lainnya /
c. Persepsi diri (”baik” umumnya waktu, sulit untuk menjadi ”baik” )
d. Kesepian ?
e. Takut ?
Orang tua
- Persepsi diri sebagai orang tua
- Pendapat umum tentang identitas, kompetensi ?

8. Pola Peran – Hubungan
a. struktur keluarga
b. Masalah / Stressor keluarga
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
d. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
e. Anak : ketergantungan?
f. Anak : pola bermain /
g. Anak : temper tantrum ? masalah disiplin / penyesuaian sekolah ?
Orang tua :
- Peran ikatan ? kepuasan ?
- Pekerjaan/ sosial / hubungan perkawinan ?

9. Sexualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan ?
b. Pertanyaan sekitar sexuality ? bagaimana respon orang tua ?
Orang tua
- Jika mungkin riwayat reproduksi ?
- Kepuasan sexual / masalah ?


10. Koping – Pola Toleransi Stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? level stress? Toleransi ?
b. Pola penanganan masalah, support system ?

11. Nilai – Pola Keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen /
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua
- sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality) semangat untuk masa depan ?
- Keyakianan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan ?


IX. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : CM apatis somnolen sopor coma
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : reguler ireguler
Kekuatan/isi : kuat sedang lemah

Respirasi : Frekuensi :………………..x/mnt
Irama : reguler ireguler
Suhu :…………….oC

Nyeri : Palliative/Profokatif :……………………………/…………………….
Quality : hilang timbul terus menerus
Region :




Depan Belakang

Scale :………….. ………………………………………………….
Time :………………………………………………………………

b. Kepala :

Kulit : Normal Hematoma Lesi kotor
Rambut : Normal kotor rontok kering/kusam
Muka : Normal bells palsy hematom lesi
Mata : konjungtiva : Normal Anemis Hiperemis
Sclera : Normal ikterik
Pupil : isokor anisokor
Palpebra : normal hordeolum oedema
Lensa : normal keruh
Visus : normal ka/ki miopi ka/ki hipermetropi ka/ki astigmatisme ka/ki
Kebutaan ka/ki
Hidung : normal septum defiasi polip epistaksis
Gangguan indra penghidu
Mulut : gigi : normal caries dentis, di :…………
Gisi palsu, di:………..
Bibir : normal kering stomatitis sianosis

c. Leher : Normal Pembesaran thyroid Pelebaran JVP
kaku kuduk Hematom Lesi
Tenggorokan : Normal Nyeri telan Hiperemis
Pembesaran tonsil
d. Dada : Bentuk : Normal Barrel chest Funnel chest
Pigeon chest
Pulmo : Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :…………….
Perkusi : ka/ki :………………………………
Auskultasi : vesikuler ka/ki whezing ronkhi

Cor : Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
e. Abdomen : Bentuk : normal ascites
Palpasi : normal hepatomegali splenomegali
Tumor
Perkusi : normal Hypertimpani pekak
Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt
f. Genetalia : Pria : Normal Hypospadia Epispadia hernia Hydrocell Tumor
Perempuan : normal kondiloma prolapsus uteri
Perdarahan keputihan
g. Perkemihan : frekuensi BAK :…………………x/hr
Jumlah urine :……………………cc/hr
Warna : normal hematuria seperti teh
Keluhan : nokturia retensi urine inkontinensia urine
h. Rectum : Normal Hemoroid Prolaps Tumor
i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilary refile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
Capillary refile :………………………….


X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ( Penilaian berdasarkan format DDST/Denver II ) bagi anak usia 0 – 6 tahun
1. kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
Bagi anak diatas 6 tahun, maka ditanyakan tumbuh kembang secara umum sbb:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi
- usia tumbuh gigi
- jumlah
- masalah dengan pertumbuhan gigi
c. Usia mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Perkembangan sekolah, lancar ? masalah apa ?
e. Interaksi dengan peers dan orang dewasa
f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi ( kesenia, OR, dsb )

XI. INFORMASI LAIN



XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN